Διαχείριση ασθενούς με συνυπάρχουσα καρωτιδική και στεφανιαία νόσο υποψήφιων για αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG)

Κατά κοινή ομολογία, η καρωτιδική νόσος και η στεφανιαία νόσος είναι δύο αλληλοσυνδεόμενες νοσολογικές οντότητες. Ακόμη και σήμερα, δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την διαχείριση των ασθενών που πάσχουν από υψηλόβαθμη καρωτιδική νόσο και στεφανιαία νόσο με αποτέλεσμα συχνά να υπάρχουν πολλές αμφιβολίες και αμφισβητήσεις σχετικά με τη λήψη αποφάσεων για την παράλληλη αντιμετώπιση των δύο αυτών καταστάσεων. Στο άρθρο αυτό, θα προσπαθήσουμε να ρίξουμε φως σε αυτό το μεγάλο ζήτημα και να δούμε το καλύτερο τρόπο προσέγγισης των ασθενών αυτών.

 Πριν προχωρήσουμε στην διαχείριση ασθενών με συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο και καρωτιδική νόσο θα πρέπει να απαντήσουμε στα ακόλουθα ερωτήματα:

Α. Πόσο συχνή είναι η συνύπαρξη της καρωτιδικής νόσου στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποψήφιους για χειρουργική αντιμετώπιση (CABG)

Β. Ποια είναι η συχνότητα και η αιτιολογία του εγκεφαλικού επεισοδίου στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG

Γ. Ποιοι ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG είναι επικίνδυνοι για πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου

Δ. Ποιοι ασθενείς με καρωτιδική νόσο που υποβάλλονται σε CABG είναι επικίνδυνοι για πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου

Ε. Ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποψήφιους για bypass και οι οποίοι πάσχουν από καρωτιδική νόσο.

Στην συνέχεια και αφού έχουμε αναλύσει τα παραπάνω κρίσιμα ερωτήματα, θα απαντήσουμε στην πιο κρίσιμη ερώτηση:

ΣΤ. Πως γίνεται η διαχείριση ασθενούς με στεφανιαία νόσο υποψήφιο για bypass οι οποίοι πάσχουν από καρωτιδική νόσο

Συνύπαρξη της καρωτιδικής νόσου στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποψήφιους για χειρουργική αντιμετώπιση (CABG)

Στον πληθυσμό ασθενών υποψήφιο για CABG, το 20% αυτών πάσχουν από στένωση καρωτίδας άνω των 50%. ¹ Αν η στένωση είναι άνω του 80%, αυτό αφορά το 8-12% των ασθενών αυτών. ^2,3 Στο 1-1.5% των ασθενών υποψήφιων για bypass, συνυπάρχει απόφραξη καρωτίδας.^4,5 Φαίνεται ότι η σοβαρότητα της καρωτιδική νόσου σχετίζεται με τη σοβαρότητα της στεφανιαίας νόσου. Το 40% των ασθενών με νόσο στελέχους πάσχουν από υψηλόβαθμη καρωτιδική νόσο, ενώ από τους ασθενείς που έχουν νόσο 3 αγγείων, το 24,5% αυτών πάσχουν από υψηλή στένωση καρωτίδας.

Αντίστροφα, στους ασθενείς με καρωτιδική νόσο που είναι υποψήφιοι  για χειρουργική αντιμετώπιση, η συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου είναι υψηλή αφού το 28-40% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή έσω καρωτίδας λόγω υψηλόβαθμης στένωσης πάσχουν από στεφανιαία νόσο.^6,7

Επομένως, Σε όλους τους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για bypass, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των καρωτίδων ανεξάρτητα από την ύπαρξη συμπτωμάτων, ειδικά εάν είναι άνω των 65 ετών, έχουν ακροαστικό φύσημα καρωτίδας, έχουν περιφερική αρτηριακή νόσο, ιστορικό υπέρτασης ή διαβήτη, ιστορικό παλαιού εγκεφαλικού επεισοδίου ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου.

Συχνότητα και η  αιτιολογία του εγκεφαλικού επεισοδίου στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG

Περίπου, το 1,5-2% των ασθενών που υποβάλλονται σε στεφανιαίο CABG θα υποστούν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ).⁸ To 40% των εγκεφαλικών επεισοδίων συμβαίνουν διεγχειρητικά ενώ η πλειονότητα των επεισοδίων εμφανίζονται την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. ⁹

Αιτιολογικά, δεν μπορεί να καθοριστεί επακριβώς ποια είναι η ακριβής αιτία κάθε ΑΕΕ μετά από CABG. Το 60% των ΑΕΕ φαίνεται να είναι εμβολικής αιτιολογίας είτε από ενδοκαρδιακούς θρόμβους, είτε από αθηροσκληρωτικές πλάκες του αορτικού τόξου, της καρωτίδας, ή της ανιούσας αορτής.¹⁰ Επιπρόσθετά, έμβολα μπορεί να προκύψουν είτε από υλικά είτε από αέρα στο χειρουργικό πεδίο . Μόνο το 1% των ΑΕΕ είναι αιμορραγικής αιτιολογίας ενώ περίπου το 10% έχουν πολυπαραγοντική αιτιολογία.

Διεγχειρητικά, οι κύριες αιτίες ΑΕΕ είναι ο εμβολισμός και η εγκεφαλική υποάρδρευση. Ο εμβολισμός στις καρδιακές επεμβάσεις οφείλεται σε θρομβοεμβολισμό, αθηροεμβολισμό και εμβολισμό από αέρα.¹¹ Οι εμβολικές πηγές προέρχονται είτε από τις αορτικές πλάκες κατά την διάρκεια του αποκλεισμού και απελευθέρωσης του αποκλεισμού της ανιούσης αορτής, από τη στροβιλώδη αιματική ροή διαμέσου της αορτικής κάνουλας σε παθολογική αορτή και από την εγγύς αναστόμωση του μοσχεύματος στην ανιούσα αορτή. Η υποάρδρευση προέρχεται από χαμηλή πίεση διεγχειρητικά ή από την ελαττωμένη καρδιακή παροχή. Μετεγχειρητικά, τα ΑΕΕ προέρχονται κυρίως από καρδιογενή εμβολισμό, συνήθως λόγω κολπικής μαρμαρυγής ή λόγω μετεγχειρητικής υπότασης.¹²

Ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG και είναι υψηλού κινδύνου για πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου

Έχουν καθορισθεί κάποιο παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΑΕΕ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό bypass. H ηλικία, η κολπική μαρμαρυγή, το ιστορικό παλαιού ΑΕΕ, η αθηροσκλήρωση της αορτής, η περιφερική αρτηριακή νόσος, η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η πολύ υψηλή πίεση ή η υπόταση διεγχειρητικά, η αυξημένη διάρκεια του bypass  και η καρωτιδική νόσος είναι μερικοί από αυτούς.

   Η αιτιολογία του ΑΕΕ στους ασθενείς που υποβάλλονται σε bypass είναι πολυπαραγοντική και αρκετές μελέτες έδειξαν ότι περίπου το 95% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στους ασθενείς αυτούς δεν μπορούν να αποδοθούν στη καρωτιδική νόσο. ^13-15  Επίσης, ακόμα και στους ασθενείς που πάσχουν από σημαντική καρωτιδική στένωση, το 60-80% των ΑΕΕ εμφανίζονται σε περιοχή του εγκεφάλου που δεν τροφοδοτείται από την  καρωτίδα που είχε την βλάβη.¹⁵ Ακόμα πιο ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι το 50-75% των εγκεφαλικών εμφανίζονται σε ασθενείς χωρίς σημαντική καρωτιδική νόσο.¹⁶

Ασθενείς με καρωτιδική νόσο που υποβάλλονται σε CABG και είναι υψηλού κινδύνου για πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου

Φαίνεται ότι η πλειονότητα των ασθενών με καρωτιδικές βλάβες που υποβάλλονται σε στεφανιαίο bypass πάσχει από ετερόπλευρη καρωτιδική ασυμπτωματική στένωση.¹⁷ Υπάρχουν συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών με καρωτιδική νόσο που είναι υψηλού κινδύνου για πρόκληση ΑΕΕ κατά την διάρκεια του καρδιακού  bypass.  Σε ασυμπτωματική ετερόπλευρη στένωση καρωτίδας 50-99% το ρίσκο είναι 2-3%.^17-18 Σε ασυμπτωματική αμφοτερόπλευρη στένωση καρωτίδας 50-99% το ρίσκο είναι 5%, ενώ σε απόφραξη καρωτίδας το ρίσκο είναι 7-11%.

Αν προσέξουμε καλά, το ποσοστό ΑΕΕ στου ασθενείς με ετερόπλευρη ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο 50-99% προσομοιάζει με το συνολικό ποσοστό ΑΕΕ που παρατηρούνται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό bypass. Άρα, σε αυτή την ομάδα ασθενών οριακά αυξάνεται ο κίνδυνος ΑΕΕ μετά από CABG. Επομένως, θα πρέπει από όλους τους ασθενείς με καρωτιδικές βλάβες, να διαχωρίσουμε αυτούς που είναι υψηλού κινδύνου για την πρόκληση ΑΕΕ όπως:¹⁷

• Ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα (ΤΙΑ, ΑΕΕ)
• Αμφοτερόπλευρες στενώσεις καρωτίδων 80-99%
• Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη απόφραξη καρωτίδας
• Ετερόπλευρη καρωτιδική στένωση 50-99% με συνοδό απόφραξη της άλλης καρωτίδας
• Ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας με επηρεασμένη εφεδρεία εγκεφαλικής παροχής

Διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποψήφιους για CABG και οι οποίοι πάσχουν από καρωτιδική νόσο.

Σε ασθενείς με καρωτιδική νόσο μεγάλου βαθμού και στεφανιαία νόσο που χρήζει CABG bypass, υπάρχουν 2 κύριοι παράγοντες όσον αφορά την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών:

• Τεχνική αντιμετώπισης της καρωτιδικής βλάβης [Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας(CEA)- Stenting Καρωτίδας (CAS)]
• Σειρά αποκατάστασης των βλαβών της καρωτίδας και των στεφανιαίων αγγείων (Timing)

Υπάρχουν 3 διαφορετικές στρατηγικές χειρουργικής CEA σε ασθενείς που έχουν ένδειξη CABG:

• Σύγχρονη CEA-CABG: Οι δύο επεμβάσεις εκτελούνται στην ίδια αναισθησία
• CEA-CABG σε στάδια: Πρώτα εκτελείται η CEA και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG στην ίδια νοσηλεία
• CABG-CEA σε στάδια: Πρώτα εκτελείται η CABG και σε μεταγενέστερο στάδιο η CEA στην ίδια νοσηλεία

Υπάρχουν 3 διαφορετικές στρατηγικές CAS  σε ασθενείς που έχουν ένδειξη CABG:

• CAS-CABG: Πρώτα εκτελείται η CAS και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG μετά από μερικές εβδομάδες
• Υβριδική αντιμετώπιση CAS-CABG την ίδια ημέρα: Πρώτα εκτελείται η CAS και την ίδια ημέρα εκτελείται η CABG
• Σύγχρονη CAS-CABG: Πρώτα εκτελείται η CAS και στη συνέχεια εκτελείται η CABG στην ίδια χειρουργική αίθουσα

Διαχείριση ασθενούς με στεφανιαία νόσο υποψήφιο για bypass οι οποίοι πάσχουν από καρωτιδική νόσο

  Η ACC/AHA,  το 2004,έχει συστήσει προφυλακτική CEA ακολουθούμενη από CABG είτε σύγχρονα με το CABG σε ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση ή σε ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας είτε ετερόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη  πάνω από 80% με χαμηλό επίπεδο στοιχείων όμως (Class IIa)¹⁹. Οι επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες της ACC/AHA έχουν δεχθεί κριτική και αμφισβήτηση από πολλούς ειδικούς γιατί σε νεότερες μελέτες φάνηκε ότι στις περιπτώσεις ασυμπτωματικής ετερόπλευρης καρωτιδικής στένωσης 50-99%, το ποσοστό ΑΕΕ μετά από CABG φθάνει το 2%  ενώ το συνολικό ρίσκο ΑΕΕ φθάνει το 3%.¹⁷ Επομένως, για την κατηγορία αυτή των ασθενών δεν μπορεί να δικαιολογηθεί μια επιπρόσθετη επέμβαση ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας που γίνεται για προφύλαξη από ΑΕΕ εφόσον δεν αυξάνεται το ρίσκο παρά μόνο 0.5-1% εάν δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά και δεύτερον εφόσον δεν γνωρίζουμε ότι το ποσοστό αυτό οφείλεται αποκλειστικά στην καρωτιδική νόσο και όχι σε άλλες αιτίες. Για τον λόγο αυτό, νεότερες οδηγίες της ESC/EACTS το 2010 συνέστησαν αποκατάσταση της καρωτιδικής βλάβης σε ασθενείς που έχουν ένδειξη CABG σε ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ ή ΠΙΕ (Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο) και στένωση καρωτίδας 70-99%. Επίσης, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, μπορεί να δικαιολογηθεί αποκατάσταση της καρωτιδικής βλάβης μόνο σε αμφοτερόπλευρη στένωση της καρωτίδας 70-99% ή ετερόπλευρη απόφραξη εφόσον το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενή είναι πάνω από 5 έτη.²⁰

   Το ερώτημα του πως θα πρέπει να διαχειριστούμε έναν ασθενή που είναι υποψήφιος για CABG όταν ο ίδιος πάσχει από σημαντική καρωτιδική βλάβη αποτελεί ακόμα και σήμερα πεδίο διαφωνιών μεταξύ των επιστημόνων μιας και δεν υπάρχουν μέχρι τώρα τυχαιοποιημένες μελέτες για να αποδείξουν την ανωτερότητα της σύγχρονης ή της κατά στάδια αποκατάστασης της στεφανιαίας και της καρωτιδικής νόσου.

  Οι υποστηρικτές της σύγχρονης αποκατάστασης της στεφανιαίας και καρωτιδικής νόσου αναφέρουν ότι δεν υπάρχουν διαφορές στη θνητότητα και στις νευρολογικές επιπλοκές μεταξύ της κατά στάδια αποκατάστασης και της σύγχρονης αποκατάστασης, ενώ η κατά στάδια αποκατάσταση έχουν περισσότερο κόστος νοσηλείας.²¹ Oι υποστηρικτές της κατά στάδια αντιμετώπισης αναφέρουν υψηλό καρδιαγγειακό ρίσκο στους ασθενείς που υποβάλλονται σε σύγχρονη αποκατάσταση των βλαβών της καρωτίδας και των στεφανιαίων αγγείων. ²²

   Θα αναφέρουμε τους κυριότερους προβληματισμούς σχετικά με τις περισσότερες μελέτες που έχουν δημοσιευθεί και που στην ουσία αποτελούν και τους κύριους λόγους της διχογνωμίας μεταξύ των ειδικών:

• Δεν περιγράφεται εκτενώς η κατάσταση των βλαβών στις καρωτίδες και στο αορτικό τόξο πριν τις επεμβάσεις.
• Δεν περιγράφεται εάν οι αξονικές εγκεφάλου αφορούσαν έμφρακτα ομόπλευρα με την καρωτιδική στένωση στους ασθενείς που εμφάνισαν ΑΕΕ μετά την αορτοστεφανιαία παράκαμψη.
• Δεν υπάρχει σαφής παράθεση στοιχείων για την θνητότητα στις 30 ημέρες, το ποσοστό του ομόπλευρου ΑΕΕ και το ποσοστό οποιουδήποτε εγκεφαλικού στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG, όπως και το θνητότητα σε συνδυασμό με ομόπλευρο εγκεφαλικό και θνητότητα σε συνδυασμό με οποιοδήποτε εγκεφαλικό.
• Δεν υπάρχει σαφής παράθεση στοιχείων σχετικά με τον κίνδυνο ΑΕΕ σε σχέση με την ηλικία και σε σχέση με την καρωτιδική στένωση ή την αθηρωμάτωση του αορτικού τόξου.
• Δεν υπάρχει σαφής παράθεση στοιχείων σχετικά με τα ποσοστά εμφράγματος μυοκαρδίου με μέτρηση μυοκαρδιακών ενζύμων (τροπονίνη) ή ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα με αποτέλεσμα να έχει υποεκτιμηθεί το ποσοστό μετεγχειρητικού εμφράγματος μυοκαρδίου.
• Ένας περιορισμός στις μελέτες των κατά στάδια αποκαταστάσεων της καρωτιδικής και στεφανιαίας νόσου είναι μη αναφορά των ασθενών που απεβίωσαν στο διάστημα μεταξύ των δύο επεμβάσεων.

Το κλειδί για τη λήψη αποφάσεων φαίνεται ότι έγκειται στην εξατομίκευση της διαχείρισης των ασθενών με παράλληλη στεφανιαία και καρωτιδική νόσο. Τρεις είναι οι παράγοντες που θα καθορίσουν την σειρά αντιμετώπισης αυτών των δύο νοσολογικών καταστάσεων:

• Η ύπαρξη συμπτωμάτων που αποδίδονται στην καρωτιδική βλάβη (Συμπτωματική- Ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση)
• Ο βαθμός της στεφανιαίας νόσου και η χρονική αναγκαιότητα-emergency της αποκατάστασης της βλάβης των στεφανιαίων αρτηριών. (σταθερή στηθάγχη-Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο)
• Η ύπαρξη ιδιαίτερων παραγόντων που έχουν σχέση με την καρωτιδική βλάβη και που αυξάνουν τον κίνδυνο ΑΕΕ στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG (Υψηλού κινδύνου ασθενείς)
• Οι συνοδές παθήσεις του ασθενούς (Co-morbidities)

Για να ανιχνεύσουμε ποιοι ασθενείς με καρωτιδική νόσο είναι επικίνδυνοι για πρόκληση ΑΕΕ θα πρέπει να διερευνήσουμε τα εξής θέματα:

• Παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων που εντοπίζονται ομόπλευρα στην καρωτίδα που έχει τη βλάβη. ²³
• Παρουσία εμφράκτων στην MRI εγκεφάλου ομόπλευρα με την καρωτιδική βλάβη σε ασυμπτωματικούς ασθενείς οι οποίοι κλινικά θα χαρακτηρίζονταν χαμηλού κινδύνου.²⁴
• Η αξονική τομογραφία με xenon μετά από δοκιμασία αγγειοδιαστολής με ακεταζολαμίδη. Η εξέταση αυτή θα αναδείξει τους ασθενείς έχουν επηρεασμένη εγκεφαλική εφεδρεία και συνήθως έχει ένδειξη σε ασθενείς με καρωτιδική απόφραξη, στους ηλικιωμένους και σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου με ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο.^25-28

  Σύμφωνα με τα προηγούμενα, οι θεραπευτικές επιλογές σε περίπτωση ασθενών με συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο χρήζουσα αποκατάστασης και σοβαρής καρωτιδικής νόσου είναι οι ακόλουθες:

Α. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο ανεξαρτήτως βαθμού (σταθερή στηθάγχη, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) και ασυμπτωματική ετερόπλευρη καρωτιδική νόσο άνω του 80%: Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

• Aντίστροφα σταδιοποιημένη CABG-CEA: Πρώτα εκτελείται η CABG και σε μεταγενέστερο στάδιο η CEA (1^η επιλογή)
• Σταδιοποιημένη CABG-CAS (τους ασθενείς αυτούς πρώτα αντιμετωπίζεται η στεφανιαία νόσος με CABG και μετά από 6-8 εβδομάδες αντιμετωπίζεται η καρωτιδική βλάβη με CAS μόνο σε ιδιαίτερη ομάδα ασθενών (ασθενείς υψηλού κινδύνου για CEA, μη προσβάσιμη καρωτιδική βλάβη, ακτινοβολημένος τράχηλος, επαναστένωση μετά ενδαρτηρεκτομή ή όταν η ενδαγγειακή αποκατάσταση  γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

Β. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο (σταθερή στηθάγχη) και ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ (στένωση καρωτίδας 80-99% με ετερόπλευρη απόφραξη, αμφοτερόπλευρες στενώσεις καρωτίδας 80-99%, ασθενείς με καρωτιδική στένωση 80-99% και επηρεασμένη εγκεφαλική εφεδρεία. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

• Σταδιοποιημένη CEA-CABG: Πρώτα εκτελείται η CEA και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG (1^η επιλογή).
• Σταδιοποιημένη CAS-CABG: Πρώτα εκτελείται η CAS και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG μετά από μερικές εβδομάδες μόνο σε ιδιαίτερη ομάδα ασθενών (ασθενείς υψηλού κινδύνου για CEA, μη προσβάσιμη καρωτιδική βλάβη, ακτινοβολημένος τράχηλος, επαναστένωση μετά ενδαρτηρεκτομή) ) ή όταν η ενδαγγειακή αποκατάσταση  γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

Γ. Ασθενείς με βαρειά στεφανιαία νόσο (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) και ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ (στένωση καρωτίδας 80-99% με ετερόπλευρη απόφραξη, αμφοτερόπλευρες στενώσεις καρωτίδας 80-99%, ασθενείς με καρωτιδική στένωση 80-99% και επηρεασμένη εγκεφαλική εφεδρεία. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

• Σύγχρονη CEA-CABG (1^η επιλογή)
• CABG-CEA σε στάδια: Πρώτα εκτελείται η CABG και σε μεταγενέστερο στάδιο η CEA στην ίδια νοσηλεία
• Υβριδική αντιμετώπιση CAS-CABG την ίδια ημέρα: Πρώτα εκτελείται η CAS και την ίδια ημέρα εκτελείται η CABG  (Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για CEA, μη προσβάσιμη καρωτιδική βλάβη, ακτινοβολημένος τράχηλος, επαναστένωση μετά ενδαρτηρεκτομή) ή όταν η ενδαγγειακή αποκατάσταση  γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.
• Σύγχρονη CAS-CABG: Πρώτα εκτελείται η CAS και στη συνέχεια εκτελείται η CABG στην ίδια χειρουργική αίθουσα. (Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για CEA, μη προσβάσιμη καρωτιδική βλάβη, ακτινοβολημένος τράχηλος, επαναστένωση μετά ενδαρτηρεκτομή) ή όταν η ενδαγγειακή αποκατάσταση  γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

  Δ. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο (ασυμπτωματική ή σταθερή στηθάγχη) και συμπτωματική καρωτιδική νόσο. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

• Σταδιοποιημένη CEA-CABG: Πρώτα εκτελείται η CEA και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG (1^η επιλογή).
• Σύγχρονη CEA-CABG (Εναλλακτική επιλογή).
• Σταδιοποιημένη CAS-CABG: Πρώτα εκτελείται η CAS και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG μετά από 4 εβδομάδες(Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για CEA, μη προσβάσιμη καρωτιδική βλάβη, ακτινοβολημένος τράχηλος, επαναστένωση μετά ενδαρτηρεκτομή) ή όταν η ενδαγγειακή αποκατάσταση  γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

Ε. Ασθενείς με βαρειά στεφανιαία νόσο (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) και συμπτωματική καρωτιδική νόσο. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

• Σταδιοποιημένη CEA-CABG: Πρώτα εκτελείται η CEA και σε μεταγενέστερο στάδιο η CABG
• Σύγχρονη CEA-CABG (Εναλλακτική επιλογή).
• Aντίστροφα σταδιοποιημένη: Πρώτα εκτελείται η CABG και σε μεταγενέστερο στάδιο η CEA (Όταν κρίνεται απαραίτητο να γίνει πρώτα η CABG)

Σημεία κλειδιά

• Περίπου, το 1-2% των ασθενών που υποβάλλονται σε στεφανιαίο bypass θα υποστούν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• Στον πληθυσμό ασθενών υποψήφιο για CABG, το 20% αυτών πάσχουν από στένωση καρωτίδας άνω των 50%.
• Δεν μπορεί να καθοριστεί επακριβώς ποια είναι η ακριβής αιτία κάθε εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από CABG. Περίπου το 95% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στους ασθενείς αυτούς δεν μπορούν να αποδοθούν στη καρωτιδική νόσο.
• Το 50-75% των εγκεφαλικών εμφανίζονται σε ασθενείς χωρίς σημαντική καρωτιδική νόσο
• Η πλειονότητα των ασθενών με καρωτιδικές βλάβες που υποβάλλονται σε στεφανιαίο bypass πάσχει από ετερόπλευρη καρωτιδική ασυμπτωματική στένωση
• Στους ασθενείς που πάσχουν από σημαντική καρωτιδική στένωση, το 60-80% των ΑΕΕ εμφανίζονται σε περιοχή του εγκεφάλου που δεν τροφοδοτείται από την  καρωτίδα που είχε την βλάβη
• Το ποσοστό εγκεφαλικού στου ασθενείς με ετερόπλευρη καρωτιδική νόσο 50-99% προσομοιάζει με το συνολικό ποσοστό ΑΕΕ που παρατηρούνται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό bypass το οποίο κυμαίνεται στο 2% περίπου.
• Η στρατηγική αντιμετώπισης των ασθενών με βλάβες τόσο στα καρωτίδες όσο και στις στεφανιαίες αρτηρίες που χρήζουν επαναιμάτωσης βασίζεται στην ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων από την καρωτίδα, στην βαρύτητα των εκδηλώσεων από τις στεφανιαίες αρτηρίες και στην ύπαρξη ή μη υψηλού κινδύνου ασθενών με ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο για πρόκληση εγκεφαλικών επεισοδίων.
• Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, δεν δικαιολογείται η σύγχρονη αντιμετώπιση της ετερόπλευρης υψηλόβαθμης ασυμπτωματικής καρωτιδικής νόσου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG.
• Σε ασθενείς με συμπτωματικές καρωτιδικές βλάβες, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη μαζί με την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είτε σύγχρονα είτε σε στάδια με πρώτη την ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας.
• Μπορεί να δικαιολογηθεί σύγχρονη ή σε στάδια αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου σε αυμπτωματικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως αυτούς με υψηλόβαθμες αμφοτερόπλευρες καρωτιδικές στενώσεις, ή σε ετερόπλευρη απόφραξη καρωτίδας ή σε ασθενείς με επηρεασμένη εφεδρεία εγκεφαλικής παροχής.

Βιβλιογραφία

1. Ascher E, Hingorani A, Yorkovich W, et al. Routine preoperative carotid duplex scanning in patients undergoing open heart surgery: is it worthwhile? Ann Vasc Surg 2001; 15:669–678
2. Salasidis GC, Latter DA, Steinmetz OK, et al. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularization: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke. J Vasc Surg 1995; 21:154–160; discussion 161–162.
3. Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 1995; 21:146–153.
4. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23:283–294.
5. 5. Brener BJ, Brief DK, Alpert J, et al. A four-year experience with preoperative noninvasive carotid evaluation of two thousand twenty-six patients undergoing cardiac surgery. J Vasc Surg 1984; 1:326–338.
6. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, Graor RA, O’Hara PJ, Ruschhaupt WF III. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med 1985;145:849–52.
7. Urbinati S, Di Pasquale G, Andreoli A, Lusa AM, Carini G, Grazi P et al. Preoperative noninvasive coronary risk stratification in candidates for carotid endarterectomy. Stroke 1994; 25:2022–7
8. Brown PP, Kugelmass AD, Cohen DJ, et al. The frequency and cost of complications associated with coronary artery bypass grafting surgery: results from the United States Medicare program. Ann Thorac Surg 2008; 85:1980–1986
9. Tarakji KG, Sabik JF, Bhudia SK, Batizy LH, Blackstone EH. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA. 2011;305:381–90.
10. Likosky DS, Marrin CA, Caplan LR, et al. Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery. Stroke 2003;34(12):2830–4.
11. Blauth CI. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonarybypass. Ann Thorac Surg. 1995;59:1300–3.
12. Ricotta JJ, Faggioli GL, Castilone A, et al. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group. J Vasc Surg 1995;21:359e63;discussion 364.
13. Stamou SC, Hill PC, Dangas G, et al. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke 2001;32:1508–13.
14. 4. Schoof J, Lubahn W, Baemer M, et al. Impaired cerebral autoregulation distal to carotid stenosis/occlusion is associated with an increased risk of stroke with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:690–6.
15.  Li Y, Walicki D, Mathieson C, et al. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch Neurol 2009;66:1091–6.
16. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23:283–294
17. Naylor AR, Bown MJ. Stroke after cardiac surgery and its association with asymptomatic carotid disease: an updated systematic review and metaanalysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41:607–624.
18. Venkatachalam S, Shishehbor MH. Management of carotid disease in patients undergoing coronary artery bypass surgery: is it time to change our approach? Curr Opin Cardiol. 2011 Nov;26(6):480-7
19. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110: e340e437.
20. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(Suppl):S1–S52
21. Gopaldas RR1, Chu D, Dao TK, Huh J, LeMaire SA, Lin P, Coselli JS, Bakaeen FG. Staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting: analysis of 10-year nationwide outcomes. Ann Thorac Surg. 2011 May;91(5):1323-9
22. Naylor R, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PR. A systematic review of outcome following synchronous carotidendarterectomy and coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables. Eur J Vasc Endovasc Surg
23. 2003;26:230–41. Lanzino G, Tallarita T, Rabinstein AA. Internal carotid artery stenosis: natural history and management. Semin Neurol 2010; 30:518–527. A review article on contemporary management of carotid stenosis.
24. Filsoufi F, Rahmanian PB, Castillo JG, et al. Incidence, topography, predictors and long-term survival after stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2008; 85:862–870.
25. Kuroda S, Houkin K, Kamiyama H, et al. Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion: can acetazolamide test predict it? Stroke 2001; 32:2110–2116.
26. Jeffree RL, Stoodley MA. STA-MCA bypass for symptomatic carotid occlusion and haemodynamic impairment. J Clin Neurosci 2009; 16:226–235.
27. Chaer RA, Shen J, Rao A, et al. Cerebral reserve is decreased in elderly patients with carotid stenosis. J Vasc Surg 2010; 52:569–574; discussion 574–575.
28. Van der Heyden J, Waaijer A, Van Es W, et al. CT measurement of changes in cerebral perfusion in patients with asymptomatic carotid artery stenosis undergoing carotid stenting prior to cardiac surgery: ‘proof of principle’.euro Intervention 2011; 6:1091–1103.